今年2月,美国总统唐纳德·特朗普在国情咨文中重申了他一年前做出的承诺:到2030年,美国将终结艾滋病的流行和传播。考虑到美国政府试图削减与艾滋病相关的项目和公共卫生优先事项,这一笼统的承诺看起来似乎美好得有点不真实。

不过,许多公共卫生专家认为,无论是美国还是全世界,到2030年有效根除艾滋病的可能性是相当大的。这需要大量的工作,而我们的开端并不是很好。

艾滋病出现于40多年前。据估计,全世界约有3790万名艾滋病感染者,这种疾病将伴随他们一生。几十年来,我们已经有了抗逆转录病毒药物,可以显著降低人体内的病毒水平,并预防最后一个,通常也是致命的感染阶段,即发病期。在这个阶段,艾滋病毒会摧毁免疫系统,正式进入获得性免疫缺陷综合征(AIDS,即艾滋病)。因此,在如今的医疗条件下,较早开始接受艾滋病治疗的人,其平均寿命接近正常水平;许多患者的病毒载量很低,无法将其传染给其他人。

近年来,科学家一直在改进用于鸡尾酒疗法的艾滋病药物,作为“暴露前预防”(PrEP)的手段,以降低高危人群感染这种血源性和性传播病毒的风险。服用暴露前预防药物的人并非完全不会感染艾滋病毒,这种治疗也不是每个人都负担得起的。但是,如果按照推荐方案每日服用,可以使通过性行为感染的风险降低99%。除了PrEP药物,男用和女用避孕套也都可以预防艾滋病,或其他使人更容易感染艾滋病的性传播疾病。

此外,还有“注射器更换计划”,为使用静脉注射毒品的人提供无菌针头,以降低感染风险。这些更换计划不仅减少了艾滋病毒在社区传播的概率,而且有助于将使用毒品的人纳入卫生保健系统,使他们可以进行艾滋病毒筛查,并在必要时接受抗逆转录病毒治疗。

这些新的和旧的干预措施促成了一种强力策略的建立,旨在减少自20世纪90年代以来的大流行疾病的传播。这一策略主要是通过筛查发现隐藏的HIV病例,特别是在高危人群中;帮助病人接受治疗,使他们有望不再具有传染性;帮助弱势群体降低感染的风险。

2016年,联合国发布了一份报告,概述了到2030年消除艾滋病毒作为全球公共卫生威胁的目标。作者估计,要做到这一点,每年新增的感染病例要在20万以下,其中有95%的人要了解自身的艾滋病毒状况;95%的艾滋病毒阳性者要接受治疗,而在接受治疗的人当中,要有95%能完全抑制病毒。

在纽约等一些地方,艾滋病正在加速消亡。2014年,纽约州政府宣布了“终结疫情计划”(Ending the Epidemic),设定了在2020年根除艾滋病的时间表。纽约医学院研究艾滋病防治的公共卫生专家凯奥莎·邦德(Keosha Bond)表示,这一计划似乎正在发挥作用。凯奥莎·邦德曾在纽约市卫生部门工作,她说:“随着时间的推移,我已经能够看到我们城市中发生的变化,他们的新举措对社区中的艾滋病发病率产生了巨大的影响。”

纽约市的成功来自于通过增加医疗补助资金,使暴露前预防药物更容易获得,也更容易负担得起;另一方面,给予注册护士检查人们是否感染性传播疾病的能力,资助那些能够提供低成本或无成本检测和治疗服务的诊所。这些措施主要针对艾滋病毒感染风险较高的人群,例如与同性发生性行为的男性,以及凯奥莎·邦德等研究者关注的有色人种社区。

根据“终结疫情计划”在2018年发布的指标,该计划有望在2020年实现其目标:服用PrEP药物的纽约居民达到6.5万;每年新增感染病例少于750例;接受抗逆转录病毒治疗的患者中有至少85%的病毒得到抑制。

凯奥莎·邦德认为,纽约的成功肯定会发生在全国各地,而在帮助边缘人群方面,我们可以做得更多。“我认为,这些是我们国家其他社区可以复制的策略。他们的方法着眼于整个艾滋病护理的连续统一,而不只是侧重于艾滋病预防的某个方面,”她说,“PrEP药物的问题在于,在一些人群,如非洲裔、拉丁裔和变性人中,其使用率很低。那么,我们如何才能接触到受艾滋病毒影响最严重的那些人?我们知道这种方法是有效的,但在如何让人们获得这些服务方面,我们仍然面临挑战。”

尽管纽约市取得了成功,但我们也有理由对近期的艾滋病预防工作感到担忧。特朗普的2030年行动计划直到最近才开始实施,拨出了大约2.91亿美元的资金。与此同时,特朗普政府在其他地方削弱了自己的影响力,比如削减了旨在帮助全球根除艾滋病的项目,以及让艾滋病毒携带者更能负担得起住房的项目。特朗普政府还成功地削减了对提供计划生育服务(包括避孕)的Title X诊所的拨款,因为这些诊所提供堕胎服务,或者把女性介绍到其他可以堕胎的地方。特朗普政府还为各州削减医疗补助计划(Medicaid)拨款铺平了道路,而这项计划正是为艾滋病患者提供保险的最常见来源。

“特朗普对终结艾滋病很感兴趣。然而,他提出了一项预算提案,大幅削减了用于艾滋病研究的众多科学资金来源,”非营利性组织amfAR的副主席兼研究主管罗韦娜·约翰斯顿(Rowena Johnston)说,“因此,当他明确提出这个目标时,就让人感到有点困惑和复杂。”amfAR是一个致力于艾滋病研究的基金会。

总体而言,美国的医疗体系在照顾艾滋病毒携带者方面也不尽如人意。英国和加拿大与美国差不多同样富裕,但提供的是全民医保。与这两个国家相比,美国的艾滋病患者在接受治疗后的病毒抑制率较低。

抑制率如此之低的一个主要原因是,美国的艾滋病治疗费用要比其他国家高得多。美国疾病控制与预防中心估计,一个艾滋病病毒携带者一生的医疗费用大约是485500美元。大部分的财政负担都落在了保险公司和援助项目上,但是在美国,前期成本的增加导致了自付费用的增加,这将不可避免地迫使一些人定量或完全停止服用药物。2019年12月的一项研究发现,7%的艾滋病患者因为费用问题难以坚持服药,而14%的患者不得不采取节省药物的方法。

此外,维持艾滋病患者健康所需的药物也没有变得更便宜。2019年2月发表的一篇研究论文发现,2012年至2018年期间,美国抗逆转录病毒药物的初始治疗成本一直在稳步增长,甚至超过了通货膨胀的水平。这意味着企业提高价格是为了获得更多利润,而不是因为必须这样做。

阻碍艾滋病防治还有PrEP药物的高价格。吉利德科学公司的药物“特鲁瓦达”(Truvada,即恩曲他滨/替诺福韦,目前唯一有健康组织推荐的PrEP药物)标价大约是每月2000美元。即使有保险,服用PrEP药物也会迫使患者支付高额的自付和免赔额,使他们无法长期负担。高昂的市场价格也影响了像“医疗补助计划”这样的公共资助项目,导致这些项目形成了自己的配给形式。纽约市等较富裕的城市更有能力承担这些费用,并为艾滋病预防和治疗的其他方面(如筛查)提供资金,但美国其他地区,尤其是农村地区,则没有这样的能力。

一些改革正在进行中。根据美国政府任命的顾问委员会去年提出的建议,到2021年,PrEP药物应成为广泛提供的预防服务,而保险公司将必须在不分摊任何高风险患者费用的情况下为PrEP药物买单。吉利德公司将在今年晚些时候被迫发布特鲁瓦达的仿制药,此前该公司与美国政府就特鲁瓦达的专利权打了一场官司,但以失败告终。在一个“单一付款人”的全民医保系统中,政府将为每个人提供基本的保险覆盖,并能够有力地降低药品价格,这几乎肯定会扩大PrEP药物和降低抗逆转录病毒治疗的成本。

在世界范围内,根除艾滋病的工作也遇到了一些困难。自20世纪初以来,新增感染病例和与艾滋病相关的死亡人数已经大大减少,特别是在非洲,然而,随着时间的推移,这些数字减少的幅度越来越小。联合国2019年的一份报告指出,我们很可能无法在2020年全面实现联合国的一系列艾滋病全球目标,而且也无法在2030年之前终结艾滋病流行。根据世界卫生组织(WHO)的数据,2018年有110万人新感染了艾滋病毒。

资金的缺乏使消除艾滋病的努力受到挫折。联合国要求成员国承诺在2020年之前每年为其项目提供260亿美元的资金,但在2018年,联合国只收到了190亿美元,比前一年少了10亿美元。这种目光短浅的资金短缺不仅会阻碍拯救生命,而且还可能给世界带来经济损失。根据联合国报告中引用的研究,用于更快结束艾滋病流行的每1美元,未来将会带来2到6美元的经济回报。

当涉及到病毒本身时,还存在其他令人担忧的问题。在许多国家,已经开始出现对治疗有抗药性的艾滋病毒。世卫组织2018年的一份报告发现,在非洲、亚洲和美洲的12个国家中,至少有10%的艾滋病毒阳性患者对两种常见的一线药物具有耐药性。这一阈值使得继续向这些国家其他地区提供这两种药物变得危险。医生还可以用其他的艾滋病药物来治疗这些病例,但可能会严重阻碍未来的治疗。

理想情况下,永久解决艾滋病的最佳途径是找到治愈疗法或疫苗,但这种病毒难以捉摸的特性长期以来一直困扰着科学家。在治疗期间,艾滋病毒隐藏在人体的“储存库”中,当患者停止用药后,它们又会迅速重新出现。有前景的研究领域,比如唤醒休眠的艾滋病毒颗粒,然后将其消灭的“休克-杀死”(shock-and-kill)策略,并没有达到我们所希望的效果。就在不久前,一项在非洲进行的候选疫苗临床试验在“极度令人失望”的情况下提前结束。

“让我感到震惊的一点是,从每一条有关艾滋病毒的新信息中,我们都不断发现艾滋病毒所拥有的众多武器,因此在每一个转折点,艾滋病毒都能够保护自己,免受我们对它的任何伤害,”罗韦娜·约翰斯顿说道。

约翰斯顿对未来开发其他应对艾滋病的策略充满希望,比如CRISPR等基因编辑技术。这些新技术可以追踪病毒本身,或间接强化艾滋病毒试图感染的免疫细胞。研究人员还在研发更持久的抗逆转录病毒疗法,希望能使人们间隔几周或几个月服用。截至2019年,至少有一项III期临床试验正在进行之中。这些治疗将使人们更容易抑制艾滋病毒,同时降低产生耐药性的风险。

艾滋病的治愈方法或疫苗肯定会是巨大的成就,但它们可能无法及时在未来十年发挥重要作用。幸运的是,我们并不一定需要以此来遏制艾滋病的蔓延。凯奥莎·邦德表示,对于如何帮助那些最可能受到艾滋病毒影响的人,我们仍需要不断思考新的办法。

“我最近在课堂上做了一场关于性健康公平的讲座,并告诉大家‘一刀切’的模式行不通,”她说,“我们现在知道,解决一个住在农村地区,必须照顾孩子的单身母亲的健康问题,与解决一个住在城市的16岁白人男子的健康问题是不一样的。”

根除艾滋病的最大挑战仍然是人为因素。一些重要的公共卫生干预措施,如美国的注射器更换计划,仍未得到充分实施,并且被一些人妖魔化。对耻辱的恐惧和对艾滋病毒的误解仍然使人们不愿意接受检测。贫穷和对药物的贪婪仍然使人们远离真正的救命药物。

永远摆脱艾滋病毒并不容易,但是,建立一个更美好的世界是可能的。在这个世界上,只有大多数人团结起来,当前肆虐的流行病疫情才可能被完全消除。(任天)