痛风重男轻女

痛风,其实就是由高尿酸血症引起的。大多数高尿酸血症人群可终生无症状,只是在查体时发现血尿酸升高。少数出现症状的病人中绝大多数最早出现关节炎,而且发病非常快,我们叫做急性痛风关节炎。这种关节炎90%以上表现为单个关节肿痛,大脚趾最常见。

一般来说,男性血清尿酸水平超过420μmol/L,女性血清尿酸水平超过380μmol/L,就是高尿酸血症。血尿酸越高,痛风的发生率越高,大概有10%的患者会发生痛风。据统计,目前我国高尿酸血症患者接近两亿人,痛风患者近2000万。患者的平均年龄,男性为48岁,女性53岁,男:女为15:1。超过50%的痛风患者超重或肥胖。

高尿酸不仅引起痛风

高尿酸血症的危害不仅引起痛风性关节炎,还能够增加各种疾病的患病风险,比如高血压、冠心病、脑卒中和肾脏疾病等。例如,高尿酸和高血压存在独立的相互关系,血尿酸每增加60μmol/L,发生高血压的风险就增加15%~23%;肾结石在痛风患者中发病率近30%,高于一般人群。

急性期“想把关节砍了”

痛风急性期是指痛风性关节炎发作,主要为单个关节的红肿热痛。原因很简单,就是长期的高尿酸血症导致尿酸盐在关节沉积,尿酸盐的结晶几乎都是针状的,所以很容易破坏关节局部滑膜细胞、免疫细胞,引起关节炎症,进而引起关节红肿热痛。

这种疼痛一般都很剧烈,哪怕一阵轻风抚过,都会引起揪心的疼痛,大概因此叫痛风。一些患者曾经对我说:“医生,我真的想把这个关节给砍了,太痛了!”

间歇期表面似乎相安无事

痛风的间歇期一般没有症状,所以很多患者“好了伤疤忘了痛”,又开始大吃大喝,然后疼痛再发作,如此往复循环。随着病情进展,发作次数逐渐增多,疼痛症状持续时间延长,无症状间歇期逐渐缩短,且受累关节逐渐增多,出现痛风石以及肾脏改变。

痛风石就是在关节或者耳朵上出现软软的结石,然后慢慢变硬。痛风的肾脏病变主要是由于尿酸结晶沉积在肾脏导致的,如慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石、急性尿酸性肾病等。如果不及时治疗,会导致肾功能不全,甚至是尿毒症。

急性期重点在止痛

痛风急性期,主要是消肿止痛。常用的止痛药有三类:

1.非甾体抗炎药(环氧化酶抑制剂)

这一类药的种类很多,包括西乐葆、依托考昔、尼美舒利、双氯芬酸、布洛芬以及美洛昔康等,是痛风急性期首选药。但是,这类药物有明显的副作用,容易引起胃肠道副作用(比如胃炎、胃溃疡以及胃出血等)以及心血管事件风险增高。胃肠道损伤相对较少的止痛药,是环氧化酶-2特异性抑制类,如依托考昔、西乐葆等,目前应用较广。

2.秋水仙碱(老药)

服用秋水仙碱的传统方法是:一开始吃2~4片(0.5毫克/片),后每2小时加1片,以此类推,直到疼痛缓解为止,一天最多吃8~10片。近年来研究发现,低剂量秋水仙碱(1.5~1.8mg/d,3~4片/天)的止痛效果和高剂量秋水仙碱(即传统方案)的止痛效果没有太大差别,而副作用明显减少。所以,建议大家服用秋水仙碱采用小剂量方案,每天吃3~4片,分两次吃。

秋水仙碱的副作用以腹泻最为常见,很多病人刚吃两三片,痛还没有缓解,腹泻就开始了。出现腹泻必须停用秋水仙碱。另外,长期服用秋水仙碱需要关注血常规的变化。切记:秋水仙碱不降尿酸,不能代替降尿酸治疗。

3.激素

激素是一类非常好的快速止痛药物,上述两种药止痛效果不好时,医生一般会考虑给予口服或静脉点滴激素。有研究表明:口服30毫克/天的激素,止痛效果好,短期使用,副作用也较小。关节腔局部注射激素也是一个很好的办法,止痛效果快,副作用小。长期大剂量使用激素,会带来不少副作用,应尽量避免。

其他辅助方法,例如外贴止痛膏药或者中成药膏等,也是一种止痛方法,但效果有限。减少关节活动、冰敷,也很有效。

间歇期要规律降尿酸

间歇期,需要规律地降尿酸治疗。为什么呢?因为我们血清尿酸的饱和浓度是360μmol/L,超过360μmol/L就可能有尿酸结晶沉积了。沉积会诱发痛风急性发作、形成痛风石或者肾结石等一系列副作用。

所以,把血清尿酸降低到360μmol/L,沉积在身体的结晶就会从关节里再溶解出来,溶解完了,痛风石就消退了,痛风也就好了。

目前降尿酸的药物有以下几类:1.抑制尿酸生成的药物,如非布司他、别嘌醇。2.促进尿酸排泄的药物,如苯溴马隆。

别嘌醇

这是一个降尿酸老药,用了40多年,目前仍是一线用药。它通过抑制黄嘌呤氧化酶,抑制尿酸生成。当然,副作用也不少,如药物性皮疹、肝功能异常等。这其中,有个致命的副作用就是超敏反应综合征(AHS),产生这个副作用,与被称为HLA-B*5801的基因有关。研究报道:发生AHS的患者HLA-B*5801几乎都是阳性;而这个基因在汉族人群阳性率很高。所以,在使用别嘌醇之前,检查一下HLA-B*5801基因还是有必要的。

非布司他

它相对是一个比较新的降尿酸药。非布司他和别嘌醇的作用机制相近,但非布司他是特异性抑制黄嘌呤氧化酶,别嘌醇除了抑制黄嘌呤氧化酶还可能抑制其他酶的活性,所以别嘌醇副作用多一点。非布司他发生AHS这样严重药物反应的几率很小。还有,非布司他主要经过肝代谢,所以肾功能轻中度不全的患者,可以使用非布司他。但是,服用非布司他发生肝功能异常的比例也很高,所以在服药期间,要监测肝酶。

苯溴马隆

这是促进尿酸排泄的药物。作用机制是,减少尿酸在肾脏的重吸收,让尿酸全部通过尿液排光。所以,它最适合尿酸排泄减少型的患者(24小时尿酸排泄小于700mg)。这个药降尿酸效果非常好,缺点是,尿酸排泄增加了,肾结石的风险也随之增加。所以,有肾结石的患者,尤其是尿酸盐结石的患者需慎用。而且,在使用苯溴马隆的时候注意一定要使用碳酸氢钠等药物,碱化尿液,让尿的PH值>6,多喝水多排尿,这样才不会发生结石,又能很好地降尿酸。

大家注意了,尿酸也不是降得越低越好,一般维持在300μmol/L的尿酸是比较理想的。尿酸太低(小于200μmol/L)会增加肾脏疾病以及脑卒中风险。

高尿酸血症及痛风病人应该严格限制酒精摄入,尤其应避免喝啤酒。只有在生活调理、饮食控制和合理用药的综合治疗下,病人的血尿酸才能长期保持理想水平,从而不犯病或尽量少犯病。

作者:何懿 南方医科大学第三附属医院风湿免疫科副主任医师